NOTA DE TAPA. Sin anestesia

Hay cientos de cuentos, donde el "brujo de la tribu" guarda sus secretos, inspira respeto por esa sabiduría oculta, y genera una cierta genuflexión al resto de los aborígenes, por esos poderes ocultos que le permiten ver, curar, sanar o vaticinar. Nuestra cultura Siglo XXI, aún mantiene conceptos tribales, más evidentes en ciertas profesiones casi mágicas que pueden "ver por dentro", con resonancias, tomografías, ecografías, laparoscopios, o lo que sea, y nos llevan al contraste de 40 años atrás, cuando la medicina era un médico cercano, con un estetoscopio, una placa de RX, la técnica de palpar, apretar, golpeteos deteniéndose en detalles y EL DIALOGO.

La relación médico/paciente como la de médico/comunidad, también cambió. Y hoy salud, significa peregrinar entre especialistas, órdenes, turnos, autorizaciones, colas, copagos, esperas e incertidumbres.

Intentamos aferramos al "brujo de la tribu", que suele escapar por un pasillo urgente, como si fuera culpable de algo (tal vez es un magnifico profesional), pero cualquier sospecha de acusación por "mala praxis" aborta esa necesaria relación, que  ayuda a descubrir y sanar una enfermedad. Allí quedamos aferrados a la FE -sea cual fuere la religión-, rebuscando por Internet, y reinterpretando a nuestro modo los diálogos de enfermeros o auxiliares, para armar una verdad posible. Allí nace LA ANGUSTIA.

Ni hablar cuando un familiar, pasa del quirófano a LA TERAPIA INTENSIVA, la UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

No hay modo de explicar la ansiedad de esperar, las horas sin respuesta, los espacios reducidos, los fines de semana o feriados que agravan el dolor en soledad y en ausencia de saberes, que crece en proporción directa a la falta de explicaciones y de especialistas a mano. Entonces nuestro imaginario- por sobrevivir a la locura- los percibe en un status de "cultura superior". La pregunta sería: ¿el roce humano bastaría muchas veces para amainar el dolor de los que esperan afuera de cualquier UCI, aferrados a un rosario, doblados en un rincón?

Esperar el milagro? sin consuelo

El primer piso de la Nueva Clínica Chacabuco, guarda celosamente la Trrapia Intensiva, contigua al área de quirófanos. Tiene 10 camas, 5 para la Unidad Coronaria y 5 para las otras especialidades.

Afuera, es solo parte del pasillo que conecta al resto de los servicios. Los dispenser de alcohol en gel comparten los muros con las escasas sillas fijas, y completan el refugio para la angustia. Mario está en terapia, tiene 78 años, operado del corazón, según Rosa, su mujer y Esther, su hermana, "no la pasó bien, está delicado, conectado y lleno de tubos. El médico pasó ayer, hoy no vino? es feriado vio? Me dijo la enfermera que seguro pasa mañana. Mis hijos vienen en viaje. Estaba todo bien, en la pieza común?no se que pasó". Esther retuerce un rosario, y reflexiona: "Yo le decía, para que te vas a operar, cuidate y zafás, si total, no es urgente. Yo tenía el presentimiento?". Solo pueden entrar 15 minutos, salen pero no se van, partir a casa es como no compartir la lucha con ese hermano-esposo que la está peleando. En el estrecho espacio de la antesala a la UCI, los dolores se confunden. Una joven mamá de 20 años está operada por 2° vez en 48 horas, de un angioma y un aneurisma cerebral que explotó de repente mientras almorzaba. Su marido de 28 años, con su madre, su suegra? sin arropar ni contener, pendiente de la rendija que dejan las puertas cuando alguien entra o sale. En su casa, la hija bebé de un año ignora que su mamá está al borde de la muerte. No hay rostro más espantoso que la injusticia de lo inexplicable en estado de juventud prometedora. No hay allí profesional psicólogo ni algo parecido para atenuar el dolor. Y ya llevan tres días de feriado. Pero en cambio, un anestesista reclama el pago de 12 mil pesos de la prestación: "Que nosotros te cobramos en efectivo, pero a vos la OSECAC te la reintegra en un mes". Y es feriado. Nadie responde, ni siquiera los cajeros que otorgan hasta $3 mil, y ese lunes feriado están vacíos. Una corrida de familia y amigos para juntar el efectivo, porque "si hay que reoperar y no está paga la anestesia anterior, no habrá anestesista que venga, somos doce y estamos asociados".

A la salida, veo un pequeño oratorio, hay flores marchitándose para el milagro. Cinco chicas rodean a otra que llora desconsolada. Hay jóvenes sentados en el piso. Esperando. Todos esperan.

Reviso la agenda: próximo paso, hospital. Deberá esperar un día mas, esto pega fuerte.

El Hospital Ramón Santamarina, es parte del SIS (Sistema Integrado de Salud Municipal), allí la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) está en el tercer piso. Los ascensores se hacen esperar y las escaleras ayudan a comprender la magnitud del sistema hospitalario local. Al llegar, una familia gitana espera ruidosamente angustiada por un "hermano" que está en terapia. Cuatro niños juegan en la escalera y el minúsculo espacio de espera entes del ingreso casi no los contiene. Hay un consultorio que oficia de privado para recibir los partes que se dan diariamente a las 14 horas. Me confirman que son cumplidores para los informes. Los Horarios están en la puerta: Visitas de 13 a 14 hs y de 19.30 a 20 hs. La mucama del piso, Paty, tiene 2 hijas y una sonrisa más grande que el espacio de espera. Les pide a los chiquitos que hagan silencio "hay gente con fiebre, shhhh", luego gira la sonrisa para indicarme: "Nancy está a cargo del turno, pase". Nancy hace 16 años que está en el servicio, y el jefe, Jorge Pereyra, más de 20 años trabajando como enfermero de UCI. Atiende las 8 camas de terapia, dos de ellas son intermedias (sin respirador).Los turnos son de 6 horas y hay 3 ó 4 enfermeros por turno, según las horas o la complejidad y carga del servicio.

Entran y salen familiares. Frotan sus manos con gel antiséptico al ingreso y a la salida. No es fácil repetir que no pueden entrar con cartera, ni comida, ni bebidas, y que los niños quedan afuera. Los gestos, las respuestas de Nancy y Jorge ante las preguntas inciertas de los familiares que se retiran, muestran el lado más humano, generoso y lleno de compasión en un área restringida, que sorprende cuando el "último visitante" es un agente de seguridad privada. "Hubo que colocar esta división, aquí donde dice  UCI Dr. Daniel Grasso,  es para regular la entrada. A veces tenemos pacientes de tiroteos, vienen amigos y enemigos también. Es por seguridad para todos". Nancy está actualizando planillas, hace dos horas se derivó a capital a una joven 70% quemada.

Se acabó la visita, la familia del hermano gitano sigue allí, no se irán. Esperarán hasta las 19.30 para volver a entrar mientras debaten quien todavía no ha visto al enfermo.

Regreso a planta baja, a la izquierda de la entrada al hall, mis pasos enfilan al Oratorio. Una puerta con vitral, tres bancos reclinatorios, un Cristo y una imagen de Na. Señora del Rosario con fotos, notas con pedidos, medallitas. La ventana abierta deja ver un trocito de cielo y contrasta con una mujer rezando, cuando un hombre ingresa desencajado "no está mami, dice que terminó y se fue porque tenía otra urgencia. Dice la enfermera que seguro pasa a verlo esta noche. Ya no permiten visitas pero si querés, esperamos afuera. La terapia intensiva está en el tercer piso", la ayuda a levantarse.

El vitral de la puerta del oratorio, ostenta la leyenda: "Los afligidos serán consolados"

Bajando la escalera de la entrada al hospital, cuando entibia el sol de octubre, sentada en un escalón y contra la balustrada reconozco a una mujer que salió de la UCI llorando. La cabeza entre las rodillas mientras una abuela mayor, paradita a su lado, le acaricia la cabeza con un rosario enredado en su mano.

No hay ayuda posible para los que quedan afuera. No se porqué, voy rezando un Ave María.

Mi agenda marca la tercera etapa: Sanatorio. Suspendo para el día siguiente.

En Sarmiento al 500 acuso cambios en los pisos y los escalones. La UCI está en el 2° piso, cerramientos nuevos me auspician que efectivamente, hubo reformas. Pero los espacios reducidos, apenas permiten 6 asientos incómodos, rozando con el personal que entra y sale. El lugar pequeño contrasta con la inmensa ternura de la enfermera que confirma "Hay 8 camas equipadas, y mejoraron todo, cuando reformaron los quirófanos, hace menos de un año". No hay office ni sitio para la vinculación con los familiares al dar los partes quirúrgicos o de la UCI. Me sugieren que pregunte por la Dra. Victoria Biurrarena, a cargo de la dirección del Sanatorio, o con el Dr. Jorge Pedro, un integrante del Directorio. Lo encuentro y se ofrece a responder, reiniciamos el camino. Una pareja espera en el 2° piso, lloran los dos, hay un hermano accidentado.  Poco para agregar ante el cuadro que solo requiere un toque de humanismo. Surge el comentario del profesional "pronto estará en obra otro ascensor y una sala especial para la intimidad en la información de partes quirúrgicos y de la UCI, ocurre que hacer obra sin cerrar el servicio es muy complicado". Coincide que no hay asistencia psicológica y que la familia se aferra a la fe: "llevo 30 años haciendo anestesia y la fe, una medallita, un Dios, sea cual fuere es parte del proceso?que empieza con el miedo a la anestesia".

Me abre la puerta para la pregunta del millón: ¿Que pasa en Tandil con la corporación de anestesistas?. Sonríe, y me informa que él es el presidente de AACPBA (Asociación Anestesistas Colegiados de la Provincia de Buenos Aires).

Pero la rutina sigue en el Sanatorio, y tiene una entrada a quirófano. Acordamos un encuentro en la sede de Yrigoyen 533. Tal vez comience a destejer esta madeja.

Bajo despacio y en el 1° piso, a la derecha de la escalera distingo un pequeño cuarto sin puerta con un Cristo y un reclinatorio. Una mujer apoyada en el vano, con el rosario en la mano se seca las lágrimas. Me asalta la imagen del vitreaux del Hospital: Los afligidos serán consolados. ¿Será así?

Cerrando las cuentas

Ricardo Saracca, administrador de la Nueva Clínica Chacabuco, confirma los datos de camas y servicios de la UCI. También cuantifica el costo de cada cama, que ronda entre los 10 mil y 15 mil pesos diarios, la diferencia depende de las medicaciones anexas específicas, que pueden levantar el promedio. El costo es por cama, aun si está vacía. No poseen servicios de psicología para asistir a la familia, y hay un especialista permanente que ofrece los informes e interactúa con los familiares. "Dado que hay horas de visitas con espacios muy breves, debemos considerar las maniobras que requieren  otros pacientes que comparten la UCI, a veces, no seguimos horarios estrictos. La familia se queda, les duele dejar al familiar. Entendemos eso y tratamos de considerar esa situación". Para Saracca, el servicio cuenta con los profesionales capacitados en trabajo de UCI. Coincide que no siempre el médico interviniente toma contacto con la familia, reconoce que "la UCI es una etapa inmediata a la quirúrgica en lo casos delicados. Si bien tenemos separadas las camas de servicio de cardiología de las generales, el equipamiento puede intercambiarse y si hay requerimiento mayor de medicina general, se usan también esos boxes".

En relación a la guardia de anestesia, dice que siempre hay uno de guardia, que rotan y la propia Asociación de Anestesistas acuerda los horarios y se ocupa que no queden nunca sin profesional. En cuanto a los honorarios anticipados y en efectivo, reconoce que es una práctica ya naturalizada con las Obras Sociales que no tienen convenio con los anestesistas. En esos casos, la Clínica no tiene nada que ver con esta prestación, el paciente paga directo al profesional, que le emite un recibo para su reintegro en la O. Social. Saracca explica el protocolo que posee Argentina para el funcionamiento de las UCIS y su categorías (ver cuadro parte), recuerda que antiguamente los visitantes se colocaban un guardapolvo sobre su ropa, hoy ya no es necesario, los protocolos vigentes son más flexibles.

Para Darío Pretti, administrador del SIS Municipal, la situación es la misma, las 10 camas del hospital, cuentan todas con el mismo equipamiento, normalmente hay dos sin respirador para oficiar de terapias intermedias, pero si es necesario funcionan con la complejidad total.

El caso del Hospital, es atípico en cuanto a los anestesistas, porque de los 12 que están afiliados a la Asociación de Anestesistas, nueve de ellos son "personal de planta" del Hospital, con sueldos, cargas sociales, aguinaldos y todos los beneficios de un empleado profesional especializado con carga de 36 horas semanales. Así se cubren las 24 horas de los 365 días del año con dos anestesistas permanentes, la suma mensual de la totalidad ronda los 250 mil pesos. El hospital NO COBRA LAS ANESTESIAS, por eso, quienes tienen una Obra Social sin convenio por anestesia, se operan en el Hospital, que recupera todos los otros items de la práctica a través de  la obra social del paciente, menos la anestesia. Aclara Pretti: "Al ser empleados los anestesistas, no existen honorarios por las prácticas de anestesia".

Los valores de cama/servicio UCI del Hospital oscilan entre 13 y 17 mil pesos diarios. A veces más, porque algunos tratamientos requieren drogas muy caras, y por muchos días, y eso sube el costo promedio. Para Pretti "el servicio público de salud propone grandes desafíos, la guardia ya es un problema y se colapsa fácilmente, mucha gente sabe que aquí se le dan los remedios y no se los deja sin atender".

Ante la consulta sobre la contención del dolor y la angustia, piensa un instante "si, es tremendo, tenemos en la guardia asistentes sociales y psicólogos con guardias pasivas y activas, según los días de mayor riesgo. La UCI los llama cuando es necesario intervenir. Pero hay que correr detrás de tantas urgencias!, la ciudad crece y crece y viene gente de todos lados".

Al mencionar la seguridad privada en la UCI durante las visitas, aclara que "en la guardia también tenemos seguridad permanente que brinda la policía, lo mismo en el Hospital de Niños, debemos proteger a pacientes y trabajadores. Somos conscientes de lo que significa la violencia, a veces es solo miedo o desborde, pero tenemos la obligación de prevenir. Estamos probando cambiar el servicio de Policía Provincial por la Policía Local, formando efectivos con recursos de mejor sensibilidad para tramitar estos procesos en la guardia"

Al preguntar sobre los protocolos de asepsia en las visitas a la UCI, (ver recuadro), acepta que se han flexibilizado mucho los requisitos para los familiares y visitas. "Antes debían colocarse un guardapolvo que le proveía la terapia y devolvían a la salida. Luego se sugirió un kit descartable -de tela/papel de $37- que el familiar debía traer, usar, guardar y reutilizar en la próxima visita, o ceder a otro familiar, pero antes de implementarse, ya habían cambiado a los nuevos protocolos, que no lo contemplan. Tampoco la colocación de barbijo. Si, somos estrictos si la visita tiene una afección respiratoria"

Sin Plata no hay anestesia?

La cita con el Dr. Jorge Pedro es en Yrigoyen 533, la sede local de AACPBA, del área centro (incluye Tandil, Rauch, Azul, Olavarria, Laprida, hasta Bolívar al norte y hasta Tres Arroyos hacia el sur). Incluye 45 anestesistas en total, 12 de la Asoc.Tandilense, que se constituyó en 1962, y hace 20 años, decidió separarse del Circulo Medico de Tandil.

Cecilia me está esperando en el hall, dos escritorios de atención, dos posnet y varios teléfonos. Logro identificar autorizaciones para anestesias de UTHGRA y una joven con una orden de SMATA.

La escalera provoca  el encuentro convenido con el Dr. Pedro. Sabe que es el final de la nota de El Diario de Tandil. Acepta que "hace 15 años no atendemos IOMA, es una deuda acumulada que no se resuelve, y lo que IOMA pretende pagar como honorarios, está muy lejos de los aranceles que aceptan abonar el resto de las O.Sociales. Igual, entregamos recibo y sabemos que IOMA reintegra una parte, esa parte que ellos intentan sea el total de nuestros honorarios, pero no llega a la mitad. El caso OSECAC es diferente, porque no logramos acordar la forma de pago de la O.Social a nuestra Asociación, nuestra zona CENTRO es amplia y es difícil lograr consensos. Por tanto, nosotros facturamos al paciente, le cobramos en efectivo, y entregamos un recibo oficial por el 100% de lo abonado (sobre nuestra practica el 50% son tributos a la AFIP), luego el paciente recupera la totalidad vía OSECAC. Para el resto de las O. Sociales, nosotros les facturamos directamente a cada una y cobramos según el convenio que tengamos".

Para corroborar los datos sobre las prestaciones al Hospital, el Dr. Pedro confirma: "de los doce que trabajamos en Tandil, nueve somos empleados del hospital, cubrimos todo lo necesario, incluso en crisis o si hubiera alguna catástrofe, tenemos el sistema preparado para recurrir a todos los profesionales que hagan falta, esas prácticas las cubre nuestro sueldo como planta del hospital, sin costo para el paciente ni honorarios extras para el hospital"

Hay dos problemas más: PAMI de Clínica Chacabuco y ¿qué hacen quienes no tiene el efectivo para afrontar hasta el reintegro?

El Dr. Pedro asegura que con el PAMI, también la Clínica mantiene una eterna lucha: "atrasos, liquidaciones incompletas, deudas que se acumulan eternamente, y somos conscientes que es una obra social del ESTADO. Hay que tener en cuenta que tenemos tres tipos de convenios: Con las estatales  (IOMA Y PAMI) , con las sindicales (OSPEP, SMATA, OSUTHGRA, UTA, OSPRERA, etc) y con las prepagas ( OSDE, MEDIFE, GALENO, etc). Cada convenio es diferente, pero los únicos 3 casos que operamos con reintegro, presentamos opciones, incluso para quienes deben abonar en el 100% de la práctica. Si no es urgencia, puede acordarse la forma de pago en cuotas, que se abonan aquí mismo, hasta con tarjeta de crédito y en varias cuotas, y también recibimos cheques. Y aun en las urgencias, tratamos de mantener la sensibilidad. La práctica de la anestesia, es un 30% del componente en el acto quirúrgico".

¿Por qué se percibe a los anestesistas como una especie de corporación indiferente y mercantilista, si poseen convenios, acuerdos y hasta pueden financiar cuando no hay reintegro?: "Probablemente tenga que ver con la masa critica que generan los afiliados de los tres casos con quienes no logramos acuerdos. IOMA, PAMI Y OSECAC, son muchos afiliados concentrados, y lo que trasciende siempre es lo negativo. ¡No hacemos publicidad de las anestesias! Me gustaría resaltar esta charla para una publicación, creo que en estas condiciones nunca se nos había dado una oportunidad de explicar a fondo. Aprovecho para aclarar que estamos abiertos mañana y tarde, para cualquier consulta. No es verdad que se imponga el anestesista, hasta eso -si se programa- se puede solucionar, y cualquier persona puede consultarnos. Es verdad que en nuestro país, hay una inequidad perversa al momento de pensar en la salud. El mero hecho que existan cartillas de profesionales, elimina per-sé la libre elección, no es algo bueno. Es complicado pensar en la felicidad de un ser humano si no se comienza por la salud"

Un Juramento GRIEGO

La medicina nace en Grecia, como parte de la religión y mucho antes que Hipócrates creara ciertos métodos, estamos hablando del llamado "Siglo de Pericles", 500 años a.D.C. A tal punto que el dios Asclepio (Esculapio para los romanos), era hijo de Apolo y llegó a instalarse en una isla donde se peregrinaba para las curaciones. Había repartido los dones a su familia: su mujer, Epíone, calmaba el dolor, sus hijos tenían funciones: Higea la prevención, Panacea el tratamiento, Telésforo la convalecencia. Macaón protegía a los cirujanos y Podalirio a los médicos. Asclepio usaba una vara de donde proviene el símbolo de la profesión médica, y la serpiente, que muda periódicamente de piel, simboliza el rejuvenecimiento. La propia OMS (Organización Mundial de la salud) lo define como su logotipo.

Pero el gran innovador en el arte de curar fue Hipócrates, que dio un paso más allá, porque sacó la ciencia pura de la filosofía, pero consintió en mantener los principios éticos en grado superior, así estableció el JURAMENTO HIPOCRATICO que aun hoy rige la profesión.

Es un juramento público que hacen las personas que se gradúan en medicina. Su contenido de carácter ético, orienta al médico en la práctica de su oficio. Antiguamente era extenso y detallado, fue muy frecuente en el Siglo XIX, hasta que -acomodado a la cultura, las formas y los tiempos- en 1948, la Convención de Ginebra, redacta el actual y vigente:

Me comprometo solemnemente a consagrar mi vida al servicio de la humanidad.

Conservaré a mis maestros el respeto y el reconocimiento del que son acreedores.

Desempeñaré mi arte con conciencia y dignidad. La salud y la vida del enfermo serán las primeras de mis preocupaciones.

Respetaré el secreto de quien haya confiado en mí.

Mantendré, en la medida de mi medio, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica. Mis colegas serán mis hermanos.

No permitiré que entre mi deber y mi enfermo se interpongan consideraciones de religión, nacionalidad, raza, partido o clase.

Tendré absoluto respeto por la vida humana.

Aun bajo amenazas, no admitiré utilizar mis conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad.

Hago estas promesas solemnemente, libremente, por mi honor. Su cumplimiento me permitirá disfrutar de la estima de los hombres, su quebranto me someterá a mi conciencia y a la demanda de la comunidad médica a la que ingreso.

¿Por qué existe aún el Juramento Hipocrático?

Porque  el conjunto de principios y reglas éticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del médico se llama DEONTOLOGIA MEDICA, que sería algo así como LO QUE DEBERIA SER, cuya contratara es la ONTOLOGIA, que es lo que EN REALIDAD ES.

Hoy se habla de la BIOETICA, o ética ante la vida. Quizá ese concepto no incluya a las familias de los enfermos?

Lo cierto es que cuanto más amplia sea la brecha entre la deontología y la ontología, entre lo que deberla ser y lo que es, menos íntegra y perfecta será la conducta médica, que requiere una labor de extrema ética. Si falla, pueden surgir los problemas, no ya con una justicia que determine mala praxis, sino con algo inmensamente más peligroso e incómodo: LA PROPIA CONCIENCIA

No ha sido esta una recorrida sencilla ni fácil. Seleccionar las palabras para hablar del tema, significa un enorme compromiso. Tratar de equilibrar el justo medio, requirió evocar a Shakespeare quien sugería elegir las mejores palabras para contar las peores cosas.

Entender que la figura de los "brujos de la tribu" no construye salud sino protege algún núcleo de triste poderío, no depende de los pacientes, depende de los que ejercen la medicina y de las instituciones donde actúan. Pero también existe una co-responsabilidad cuando no reaccionamos ante lo que debe reclamarse, o explicarse y ofrecerse de manera natural, abnegada porque sencillamente: es un derecho.

Pero reclamar por un derecho, no implica insultar por las redes sociales, ir a una manifestación, o trenzarse en una pelea. El compromiso de leer la letra chica, la insistencia al pedir explicaciones a los responsables de los servicios, sin pensar que podemos quedar rehenes en medio de una tiranía, puede ser el primer paso de una solución.

Como toda generalización es injusta, vale este epílogo, para los asistentes de la salud que muestran esa enorme misericordia y calidez humana. Hay infinidad de profesionales eficaces y honestos. Y vaya la mención a las mucamas, enfermeras, enfermeros, técnicos que suelen cumplir el rol sencillo de psicólogos domésticos con un vaso de agua o una palabra de afecto, cuando ante la tragedia, la soledad y el desgarro ? no hay psicólogos que intervengan para alentar la vida, elaborar las angustias y muchas veces asimilar la muerte. Hablamos de esos restos de familia que resisten y QUEDAN AFUERA de las UCI.

Como canta el genio de Charly García: "no quiero ver al doctor, sólo quiero ver al enfermero. Dame un poquito de amor?"  (*)

(*) "Raros peinados nuevos".