NOTA DE TAPA - SEMANARIO. No seamos forros

Aún no promedia el mes de julio cuando la doctora Nancy Guerrero guía a un periodista de El Diario de Tandil por la planta alta del Hospital de Niños, en el marco de un reportaje de tapa por los diez años del centro pediátrico. Al salir de las escaleras y doblar hacia la izquierda, antes de traspasar la primera puerta doble que conduce a un pasillo luminoso con vista al patio verde central, la jefa del servicio de Internación y de Consultorios Externos es abordada por una adolescente que viene a paso ligero desde el otro extremo. Le dispara tres o cuatro preguntas en unos segundos. Guerrero le transmite serenidad, algunas indicaciones y le explica adonde debe dirigirse por el próximo control. La adolescente, que se atiende en los consultorios externos, no tiene sin embargo alguna enfermedad que motive la consulta; está embarazada.

La doctora Guerrero explicará luego que no es infrecuente atender a una chica jovencita y también a su descendencia, a veces en simultáneo.

El embarazo adolescente, precoz o infantojuvenil es aquel que se produce en una mujer entre la pubertad -comienzo de la edad fértil- y el final de la adolescencia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece el período entre los 10 y los 19 años.? La mayoría de los embarazos en adolescentes son no deseados, aunque en estos tiempos de mayor precisión en el uso del lenguaje se tiende a reemplazar esa forma por la de "embarazo adolescente no planificado".

¿ES UN PROBLEMA??

Hay cierto debate en cuanto a ese punto, sobre todo porque no tiene las mismas implicancias un embarazo a los 12 años que a los 15 o a los 19. Asimismo, la mayoría de las adolescentes deciden no interrumpir sus embarazos y llevarlos a término. No obstante, la OMS considera el embarazo adolescente un problema y por ello alienta a retrasar la maternidad y el matrimonio para evitar los altos índices de mortalidad materna y mortalidad de recién nacidos, así como otras complicaciones sanitarias asociadas al embarazo en jóvenes adolescentes. La organización estimaba hace menos de una década que 16 millones de adolescentes, con edades comprendidas entre los 15 y 19 años, daban a luz cada año. El 95 % de esos nacimientos se producen en países en desarrollo. El embarazo adolescente representa el 11 % de los nacimientos en todo el orbe.

El Fondo de Población de Naciones Unidas para Argentina (UNFPA) informa que Latinoamérica y el Caribe es la segunda región mundial con mayor proporción de nacimientos de madres adolescentes. Puntualmente en nuestro país hay 700 mil nacimientos por año y el 16% proviene de madres adolescentes de entre 15 y 19 años (en algunas provincias equivale al 25%) y más de 3000 son de niñas de 10 a 13 años. También consta en el informe que el 69% de esas mujeres adolescentes no planearon el embarazo que llevan adelante.

El embarazo adolescente no siempre equivale a mayores riesgos. De hecho, entre los 15 y 19 se la considera como una embarazada adulta. Las complicaciones se pueden dar por debajo de los 15 años, tanto para la madre como para el bebé.

En Tandil el número de nacimientos de madres adolescentes se había disparado hacia la parte superior de la estadística, aunque los números de 2017 trajeron alivio. Bajó del muy elevado 24 por ciento a un más que aceptable 16,6%. En este sentido, se entiende que una menor tasa de embarazo adolescente alude a una desigualdad social menor.

La doctora Rosana Fullone está al frente de la Unidad de Ginecología Infantojuvenil que funciona en el Hospital Ramón Santamarina. Al consultorio de embarazo adolescente las pacientes ingresan a través de servicio social, derivadas por las trabajadoras sociales, que son quienes las reciben y coordinan los turnos. Si las menores viven lejos del área urbana y hay un centro de salud cercano las derivan allí," porque la idea es que se sientan contenidas en el espacio donde viven", apunta la especialista en ginecología y obstetricia. A pesar de esta disposición, la mayoría de las pacientes del radio urbano son atendidas en su consultorio.

Como la población objetiva son mujeres entre 10 y 19 años la atención es interdisciplinaria e incluye licenciadas en trabajo social y pediatras.

 "Estamos contentos en el Sistema Integrado de Salud Pública, veníamos con una estadística de embarazo adolescente que considerábamos muy alta, alrededor del 24 por ciento, mientras que en 2017 logramos bajarlo a 16,6 %. La idea es que la embarazada adolescente lo haya planificado, por eso tratamos de evitar el embarazo adolescente no planificado", señala Fullone, y reconoce que no siempre se logra: "Hay chicas de 19 años que son madres por segunda vez".

Aunque en Tandil se han dado casos muy llamativos, como el de una madre de 13 años, la mayoría está entre 15 y 19. Por lo general deciden continuar el embarazo y tener su bebé. A veces hay un patrón de comportamiento cultural, porque sus mamás también las tuvieron durante la adolescencia y repiten la historia. "Es un placer acompañar un embarazo adolescente, no saben qué les va a pasar porque es todo nuevo pero no le tienen miedo a nada. Hay muchos papás que se hacen cargo y son parejas presentes", confía Fullone.

Claro que el embarazo en padres muy jóvenes trae consecuencias. Las chicas suelden dejar la escuela y también sus parejas cuando deben salir a trabajar para sostener los gastos familiares y del bebé.

En cuanto a las características de los embarazos infantojuveniles, por regla general se los asocia a chicas que no están escolarizadas y de nivel socioeconómico más bajo. La mayor parte de las embarazadas adolescentes que se atienden en el marco del sistema público local no tienen cobertura de obra social.

Mientras Fullone indica que la mayoría de las chicas deciden continuar con su embarazo, desde el consultorio de la Consejería de Salud Sexual y Reproductiva aseguran que la mayor concentración de abortos se da en el colectivo de mujeres de entre 15 y 22 años. Según información oficial del Sistema Integrado de Salud Pública, entre enero de 2016 y octubre de 2017 se realizaron 115 consultas, de las cuales 65 resultaron en abortos (ILE - Interrupción Legal del Embarazo).

En este sentido persiste un contrapunto entre quienes apoyan la iniciativa estatal del sistema de salud y quienes están en contra. La base de las diferencias radica en la interpretación del artículo 86 del Código Penal en vigencia, que establece la legalidad del aborto en tres supuestos: cuando corre riesgo la salud de la mujer, o cuando corre riesgo la vida de la mujer o en un caso de violación. La postura de la consejería en Tandil es interpretar la salud de la mujer como un objeto de bienestar biopsicosocial, mucho más amplio que el análisis del riesgo de salud entendido por riesgo de salud grave y concreto.

Las estadísticas mencionadas confirman esta posición: cinco fueron por violación, seis por riesgo de vida y las restantes 54 intervenciones obedecieron a esa cuestión de salud biopsicosocial.

MEJORES NÚMEROS

La baja de 7,4 puntos en embarazos juveniles en Tandil representa una mejora de casi 30 por ciento y obedece a la producción y aplicación de un número creciente de protocolos dentro de salud y anticoncepción. "Hay una nueva tendencia a utilizar anticonceptivos de larga duración en adolescentes. Antes se les daba pastillas o inyecciones y hasta ahí llegábamos. Además, hace muchos años se desaconsejaba el DIU (dispositivo intrauterino) en adolescentes porque se decía que podía provocar infecciones o que luego no podrían tener hijos. Hoy sabemos que es un método excelente que puede usarse de cinco a diez años, lo que nos da un lapso con buena cobertura anticonceptiva de pacientes adolescentes".

Con el DIU convive otro método que se instauró hace tres años en Tandil. Se trata del implante subdérmico, que en la jerga de las adolescentes se conoce como "chip". El dispositivo tiene el tamaño aproximado de un fósforo y se coloca bajo la piel de un brazo. Libera una hormona durante tres años y evita que la mujer quede embarazada. Así la paciente se desentiende de cuidados durante se período.

Claro que estos métodos no son una barrera para las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). "Siempre decimos que el cuidado es de dos. La mujer elige del abanico de posibilidades que existe pero su método siempre debe ir acompañado por el uso de preservativos porque solo así se previenen enfermedades de transmisión sexual".

Y contra los pronósticos más razonables hay un resurgimiento de estas enfermedades. "Hay un montón de casos, no solo en adolescentes sino también en adultos", advierte la médica. Al igual que sus colegas les explica a las adolescentes "que no deben tener relaciones sexuales si el varón no se quiere poner el preservativo, deben cuidar su cuerpo, quererse y saber decir que no, pero hay una cuestión cultural que va en el sentido opuesto".

Se refiere a una resistencia muy fuerte por parte de los varones en cuanto a la utilización de preservativos de látex, muchos de ellos preocupados por un embarazo no planificado más no por la posibilidad de contraer una ETS, incluido el siempre gravísimo Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH-SIDA).

Muchas mujeres jóvenes consienten tener relaciones aún cuando su pareja se niega a utilizar profilácticos. Esto hablando de relaciones consentidas; otro es el tema cuando existe violencia de por medio en el marco de un abuso.

Pero Fullone aclara que embarazos no planificados y enfermedades de transmisión sexual también se producen cuando la mujer presenta una disminución de su voluntad o de conciencia, sin que necesariamente haya un ejercicio de violencia por parte del varón. Estos casos se dan por excesivo consumo de alcohol, algo muy común en adolescentes de ambos géneros.

"No necesariamente una mujer es vulnerable cuando ejercen violencia sobre ella, también hay que tener en cuenta que a veces están alcoholizadas y no están en condiciones de exigir el uso de preservativos".

SABER Y NO QUERER

De las entrevistas con Fullone y sus colegas y de datos oficiales se desprende que los jóvenes conocen métodos de protección pero no los utilizan, aún cuando están a su alcance. Se muestran particularmente interesados por el embarazo, pero no por ETS. Por eso cuando una adolescente utiliza un método anticonceptivo, la mayoría de sus parejas eligen no usar preservativo.

"Cuando hacemos las entrevistas para completar la planilla nos dicen que conocen los métodos, pero no los utilizan o los usan mal. No es tanto el desconocimiento del preservativo sino una acción deliberada de no usarlo", reflexiona la ginecóloga.

Trabajar con pacientes tan centrados en prevenir un embarazo pero sin interés aparente por otras consecuencias de relaciones sexuales no cuidadas es un desafío. "Nosotros damos el anticonceptivo a la mujer y también preservativos, ambas cosas, y le decimos que al método que ella eligió hay que agregarle el del varón. No es necesario que vengan al hospital, los métodos de protección también están disponibles en los centros de salud. Desde el Sistema Integrado de Salud Pública ponemos mucho énfasis en el uso de preservativo, pero es un tema cultural. A los varones es difícil convencerlo de que usen preservativo".

Quizá también atenta contra el uso de preservativo, como una especie de daño colateral, la amplia disponibilidad de la pastilla del día después, que se encuentra a disposición en los centros de salud y en las farmacias de la ciudad.

El conocimiento sobre este método de anticoncepción de emergencia también ha cambiado -explica la profesional-, antes se daba por sentado que su utilización no podía exceder las dos veces al año, mientras que hoy la anticoncepción en adolescentes es considerada una urgencia, "por lo que si una paciente viene y solicita la píldora del día después no se la podemos negar".

La OMS le asigna efectividad comprobada hasta cinco días después, aunque desde el sistema de salud recomiendan tomarla lo antes posible luego de una relación no cuidada. "Tiene que ser lo más inmediato, por eso le llamamos anticoncepción de emergencia", asegura Fullone y agrega que la píldora del día después no tiene contraindicación. Por otra parte, si bien es importante que los adolescentes conozcan que existe, "a veces recurren a esto como anticonceptivo habitual y nosotros tratamos de que no sea así".

BARRIO DE JÓVENES

La cuestión del embarazo adolescente cobra mayor importancia en conglomerados urbanos como el barrio La Movediza, con una elevada población joven.

Bien lo saben el doctor Mauricio Rojas y la licenciada en Trabajo Social Vanesa López Fusaro, del centro de salud comunitaria que atiende la demanda de esa barriada. "La Movediza tiene unos 9 mil habitantes y el promedio de edad es de 15 años. La mayoría de nuestros pacientes tiene entre 14 y 28 años", explican los profesionales. "Acá hay pocas consultas por hipertensión o problemas de la población adulta, la mayoría de nuestras intervenciones están orientadas a pacientes de esa franja etaria y las cuestiones relacionadas con la sexualidad y el embarazo están en primer orden", comenta el médico.

Enseguida impone un tema en la charla: "Hay que trabajar menos en la enfermedad y más en la salud. Yo no quiero disminuir enfermedades sino aumentar el nivel de salud, puede parecer lo mismo pero no lo es". El enfoque no es exclusivo de Rojas y su equipo y tampoco lo son los inconvenientes que se le presentan para implementar esa nueva tendencia. En principio porque "eso no se puede hacer desde el consultorio, que es la instancia para medicar; ojo, no renegamos de la atención de las enfermedades y la medicación, eso es necesario pero también queremos salir e informar sobre salud, porque lo mejor es no enfermarse".

La información para no enfermarse es, precisamente, lo que podría revertir la reaparición con inusitada fuerza de las enfermedades de transmisión sexual. Los profesionales reconocen que, en ese punto, "estamos frente a un gran problema y en los adolescentes hay una falta de información enorme".

Ambos se dijeron sorprendidos de que en encuentros con estudiantes donde se aborda el tema de la salud sexual y reproductiva surgen preguntas sobre cuestiones que uno presupone que están sabidas. "No está instalado en todo el sistema educativo el programa de información. Nos llama mucho la atención la falta de información y, en ciertos casos, que haya información pero no esté bien transmitida".

Reconocen con cierta frustración que "venimos buscándole la vuelta desde hace dos años más o menos a la idea de trabajar sobre la salud, no sobre la enfermedad, pero estamos invadidos por la demanda y eso nos complica". Por eso crearon los "martes comunitarios", un día específico cada semana para trabajar estos temas.

LA RESISTENCIA AL PRESERVATIVO

López Fusaro y Rojas, al igual que cada fuente consultada para este reportaje, aseguran que para prevenir las ETS lo único que sirve es el preservativo. También sirve la información. "Pero ojo con la información que nos llega porque si, por ejemplo, buscamos en Google o le preguntamos a un amigo, hay una chance muy grande de que obtengamos respuestas incorrectas, creencias falsas, mitos.

En este sentido la trabajadora social recuerda: "Hace tiempo nos pasó que hicimos trabajo de campo y fuimos a encuestar casa por casa junto a una psicóloga y nos sorprendimos porque muchas mujeres nos respondían que no usaban preservativos porque ya tenían el implante. Hay que ver por qué esas mujeres no tenían conocimiento en el sentido de que el implante es para el embarazo, pero no sirve para evitar las enfermedades de transmisión sexual".

Un error conceptual es suponer que las personas están cubiertas porque el sistema de salud entrega de forma gratuita los anticonceptivos y los preservativos.  "Primero tenés que preguntarte si las personas efectivamente concurren al centro de salud. Bueno, resulta que solo algunos van. De los que van, solo algunos piden preservativo. Y resulta que cuando los encuestamos sobre cuál creen que es la calidad de esos preservativos, la mayoría nos responde que son de una calidad inferior a los que se venden. En síntesis, por estas y otras razonas, el preservativo no se usa", razona el médico comunitario.

Vanesa acota: "El preservativo aún es cosa de hombres. Eso está instalado y hay que trabajar para cambiarlo, las mujeres también tienen que tener preservativos a mano y obligar al hombre a usarlos".

Al igual que esbozó la doctora Fullone, los profesionales de La Movediza advierten que "el consumo de drogas o alcohol también influye en el embarazo adolescente y en la proliferación de las ETS porque, cuando estás bajo el efecto de estos estímulos tenés menos posibilidades de cuidarte".

Las consecuencias se dejan ver. Rojas explica que atiende casos de sífilis, una enfermedad que estaba prácticamente erradicada, a tal punto que durante su carrera casi no pudo estudiarla sobre casos concretos. Y es una enfermedad que hace estragos porque tiene una etapa silente. "En el hombre se puede detectar más fácil porque las lesiones son visibles en el pene o en la boca; en el caso de las mujeres, al estar dentro de la vagina, puede demorar más la detección y si no se consulta al médico la enfermedad continúa y las consecuencias son graves. También se transmite verticalmente hacia el bebé. Por eso es importante no hablar de sífilis sino sobre cómo prevenir las enfermedades de transmisión sexual".

En cuanto a los datos estadísticos por sexo no son fiables. La información está fuertemente sesgada por un hecho cultural: el varón no consulta. Dice López Fusaro: "La mayoría de consultas y controles, o el acompañamiento a los niños, lo hacen las mujeres. Socialmente es así. Ellas son quienes se hacen cargo del anticonceptivo, de los controles durante el embarazo; en el caso de embarazos no planificados también viene la chica sola, cuando es obvio que, si fue una equivocación, fue de los dos. Yo trato de incentivar para que vengan los dos y se hagan cargo los dos".

Rojas acota, con relación a las ETS: "Con cada caso que detectamos le indicamos a la persona que debe venir su pareja para que el tratamiento sea completo y efectivo, y muchas veces los varones no aparecen. La sífilis se cura muy fácilmente, ese no es el problema. La resolución de estos temas está en otro lado que no tiene que ver con la medicina ni con avances científicos".

El médico aprovecha para quitarle hierro a la creencia de que hay más embarazo adolescente no planificado o ETS entre jóvenes porque la edad del despertar sexual se adelantó. "No tengo datos concretos de que los chicos se inicien sexualmente antes. Es una idea colectiva que no está probada. La sexualidad incluye otras cosas, además del sexo. Si esos chicos saben cuidarse, respetarse, saber qué cosas les causan placer, aprenden a decir que no cuando no tienen ganas de hacer algo. Muchas mujeres nos dicen que en el inicio de las relaciones sexuales el varón no quiere usar el preservativo y si ellas no acceden el varón se les va, no las quiere más? eso sucede muchas veces. Eso no se informa. Se dice que hay que usar preservativo, pero por ahí los chicos los tienen y no los usan. Hace falta un programa completo, no es solamente un folleto o algo de información suelta. Hay que poner en marcha un programa sostenido", reflexiona.

Y como en la familia estos temas nunca se hablan hay que generar los espacios para que los chicos puedan recibir la información. Por eso apuntan que es insustituible la escuela como ámbito para la educación en salud sexual y reproductiva. "Los chicos están ahí. Ese es el potencial de esa institución".

La licenciada López Fusaro recomienda: "Los adultos tenemos que hacernos responsables de este tema, hablarlo de una manera natural, concreta, que los chicos nos entiendan y que la información circule. En el supuesto de que tuvieron una relación sexual es frecuente que piensen que tomando la píldora del día después se soluciona, pero tenemos que convencerlos de que tienen otras herramientas, como hacerse un análisis para verificar que no hayan contraído una ETS. El embarazo no planificado no es lo único que debería preocuparlos. En las charlas que hemos tenido está instalado como lo más riesgoso. Las madres que traen a sus hijas al primer control ginecológico suelen estar muy preocupadas por el método anticonceptivo pero no por las enfermedades de transmisión sexual".

Dice la coordinadora de Educación en Derechos Humanos de Amnistía Internacional, Lucila Galkin Sutton: "La situación del embarazo adolescente en Argentina es uno de los principales temas a tratar, al igual que en el resto de Latinoamérica. Hay altas tasas de embarazo adolescente y, sobre todo, embarazo adolescente no planificado. En Argentina 298 adolescentes son madres por día, que es un número altísimo y sobre todo, también es alto el índice de repitencia de estos embarazos, dada la falta de políticas públicas para hacer frente a estas cuestiones".

Con respecto a la píldora del día después, el Dr. Rojas explica que "se entrega de manera gratuita en los centros de salud, en el hospital y no necesariamente debe ser entregada por un médico; los niños la pueden pedir a partir de los 13 años; no es abortiva, lo que hace es complicarle la vida al espermatozoide para que no se concrete el embrión". Además recomienda, en el caso de que haya habido una relación no cuidada y se desee prevenir un embarazo, tomarla lo antes posible. "Se debería llamar la pastilla de la hora después, no del día después", agrega.

Convencidos de que está puesta la preocupación más en el embarazo que en las graves consecuencias de las ETS, los profesionales explican que la desigualdad social es generadora de estas cuestiones. "Me preocupa que los chicos no tengan información adecuada. Si la chica está embarazada que sea porque quiere, no porque nunca le llegó la información que necesitaba. En lo posible, con programas que comiencen a abordar la sexualidad en el jardín de infantes para ir desarrollando el programa a lo largo de todo el recorrido educativo", coinciden Rojas y López Fusaro.

En esa línea prescriben a los demás adultos: "No hay que entrometerse ni ser paternalistas, hay que empoderar con información. Lo demás, es una hipocresía".

En cuanto al punto en que se encuentra Tandil en este tema, juzgan positivo que el sistema público haya logrado garantizar el recurso. Es decir, "que esté el profesional en los centros de salud, la pastilla anticonceptiva y el preservativo".

Lo que aún no se logró es "salir de la cueva, eso nos está faltando, ir hacia la gente a informar y promocionar la salud, qué es lo saludable para cada grupo, barrio o grupo etario. Tenemos que destinar más tiempo a lo comunitario, un centro de salud no es una sala de emergencia, nosotros trabajamos nueve horas por día y no tenemos que estar todo ese tiempo atendiendo enfermedades, tenemos que obligarnos a promocionar la salud".